7 Ocak 2014 Salı

Genel sağlık sigortası açısından bakmakla yükümlü olunan kişi kavramının değerlendirilmesi

Genel sağlık sigortası açısından bakmakla yükümlü olunan kişi kavramının değerlendirilmesi

Giriş

Sağlık hizmeti, kişiler için en temel ve en vazgeçilmez haklardan biridir. Aynı zamanda bu hak; devlet açısından da yerine getirilmesi önemli bir görevi ifade etmektedir. Bu hususta kimlerin, ne şekilde sağlık hizmetinden faydalanabilecekleri, hangi kişilerin kapsam içerisinde yer alacağı, hangi kişilerin ise kapsam dışında tutulacağı hususu büyük önem taşımaktadır. Ülkemizde sağlık hizmetleri genel olarak SGK tarafından finanse edilmekte ve Genel Sağlık Sigortalısı olarak kabul edilen kişiler ile bu kişilerin bakmakla yükümlü oldukları kişilere ilişkin sunulan sağlık hizmetlerinin finansmanı Kurum’ca karşılanmaktadır. Genel sağlık sigortalısı olan kişiler kendileri prim ödeyerek ve istisnai hallerde kendi primleri devlet tarafından ödenen kişiler olmakla birlikte, bakmakla yükümlü olunan kişiler ise genel sağlık sigortalısı ile akrabalık bağı olması nedeniyle sağlık hizmetinden faydalanma hakkını kazanan kişileri ifade etmektedir. Bu çalışmada kimlerin bakmakla yükümlü olunan kişi statüsünde değerlendirilebileceği ve istisna teşkil eden hallere yer verilecektir.

1. Genel Sağlık Sigortası Açısından Bakmakla Yükümlü Olunan Kişi Kavramı İle İlgili Genel Değerlendirmeler

Bakmakla yükümlü olunan kişi olabilmek için; öncelikle Kanun’un  5 inci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi ile 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (7) numaralı alt bentleri ile yedinci ve sekizinci fıkralarının dışında kalan genel sağlık sigortalılarının sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmayan yakınları olması gerekmektedir.

Yukarıda belirtilen hallerin dışında kalan genel sağlık sigortalılarının bakmakla yükümlü oldukları kişiler, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü oldukları kişiler statüsüne girebilecek ve genel sağlık sigortalısı olan kişinin bu vasfı devam ettiği sürece sağlık hizmetinden faydalanabilecektir. Aşağıda kimlerin, hangi hallerde bakmakla yükümlü olunan kişi sınıfına gireceği ve hangi durumlarda bu vasfı kaybedeceği hususları açıklanmıştır.

2. Bakmakla Yükümlü Olunan Kişiler

Türk sosyal güvenlik hukuk sisteminde ana başlıklar altında genel sağlık sigortalısının eşi, kız ve erkek çocukları, malul çocukları ile anne ve babası, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sınıfında sayılmıştır. Ancak her bir sınıfın bakmakla yükümlü olunan kişi vasfını kazanması ve kaybetmesi farklı şartlara bağlanmıştır. Bu bağlamda aşağıda ayrı ayrı bu kişilerin hangi durumlarda ve hangi sürerler içerisinde genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılacağı hususu incelenecektir.

2.1. Genel Sağlık Sigortalısının Eşi

Genel sağlık sigortalısının çalışmayan ve kendi çalışmalarından dolayı gelir ve aylık almayan eşi, bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatı ile sağlık hizmetine hak kazanmaktadır. Eşin bakmakla yükümlü olunan kişi vasfının devam etmesi için en önemli şart evlilik birliğinin devam etmesidir. Bu nedenle eşin sigortalıdan boşanması halinde, boşanmanın nüfus kayıtlarına geçtiği tarih itibariyle; bakmakla yükümlü olunan kişi vasfı ortadan kalkacaktır. Ayrıca eşlerin her ikisinin de sigortalı olarak çalışması halinde, eşlerin çalışmaya başladığı statüden genel sağlık sigortalısı olması gerekmektedir. Eşlerin her ikisinin de genel sağlık sigortalılık şartlarının oluşması halinde, her ikisi için de ayrı ayrı genel sağlık sigortalısı sağlık hak sahiplikleri oluşturulur. Dolayısı ile bu durumda bakmakla yükümlü olunan kişi kavramından bahsedilemez.

Her iki eşte çalışırken bir tanesi vefat ettiğinde diğer eşe gerekli prim ödeme gün sayısının sağlanmış olması halinde ölüm aylığı bağlanır. Ancak bu durumda da çalışan sigortalıya eşinin ölümü ile ölüm aylığı bağlanması halinde, kişinin kendi çalışmalarından dolayı genel sağlık sigortalısı olması gerekmektedir. Dolayısı ile burada da bakmakla yükümlü olunan kişi kavramı oluşmayacak ve kişi kendi çalışmaları nedeniyle sağlık hizmetinden faydalanacaktır. Ancak kendisi çalışmayı bıraktığı takdirde eğer kendi çalışmalarından dolayı gelir ve aylık almıyor, dolayısı ile genel sağlık sigortalısı sayılmıyor ise; bu takdirde eşinden almış olduğu ölüm aylığı sebebi ile sağlık hizmetinden faydalanabilecektir. Bu kişiler de yeni bir evlilik yapmadıkları sürece sağlık hizmeti almaya devam edebileceklerdir.

Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) ve (g) bentlerinin uygulanmasında hak sahiplikleri, evli olanlar için, eşlerden hangisinin bu maddeye göre genel sağlık sigortalısı, hangisinin bakmakla yükümlü olunan kişi olacağının tespiti kendi tercihlerine bağlı olarak oluşturulacaktır. Dolayısı ile eşlerden biri genel sağlık sigortalısı olurken diğer eşte genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilecektir.

Eşlerin bakmakla yükümlü olunan kişi sayılabilmesi ile ilgili genel esaslar bu şekildedir. Yine son olarak 2925 sayılı Kanuna tabi sigortalılar ile bu kanun kapsamında gelir ve aylık alanların bakmakla yükümlü olduğu eşlerine de sağlık hak sahipliği oluşturulması gerektiğinin belirtilmesi gerekmektedir.

2.2. Genel Sağlık Sigortalısının Kız Çocukları

Genel sağlık sigortalılarının kız çocuklarının, bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmaları ile ilgili ikili bir ayırım bulunmaktadır. Buna göre 01.10.2008 tarihi bir milat oluşturmaktadır. 01.10.2008 tarihinden önce bakmakla yükümlü olunan kişi olarak kabul edilen ve sağlık hizmetinden yararlanan kız çocukları, herhangi bir yaş şartı aranmaksızın, zorunlu sigortalılığı gerektirir şekilde çalışmaması, isteğe bağlı sigorta ödemesinde bulunmaması, kendi çalışmaları sebebi ile gelir ve aylık almaması ve evlenmemesi durumunda bakmakla yükümlü olunan kişi olarak kabul edilecek ve sağlık hizmetinden faydalanabilecektir. Yine herhangi bir sebeple bu hakkı kaybetmesinden sonra hakkın kaybolmasına neden olan olayın son bulmasının akabinde de, yine sağlık hizmetine hak kazanacaktır. Dolayısı ile 01.10.2008 tarihinden önce kız çocuğunun doğmuş olması ile anne ve babadan sağlık hakkının kazanılmış olması önemli bir avantajdır.

01.10.2008 tarihinden sonra doğanlar ile önce doğmakla birlikte anne babalarının sigortalı olmaması nedeniyle bu tarihe kadar bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatını kazanamayan kız çocukları ise, aynı erkek çocukları gibi değerlendirilecekler ve 18 yaşına kadar, eğitimlerinin devamı halinde ise 20 veya 25 yaşına kadar sağlık hizmetinden faydalanacaklardır. Kanun koyucu burada kız çocukları lehine olan pozitif ayrımcılığı kaldırmış ve kız çocuklarını erkek çocukları ile aynı kategoride değerlendirmiştir.

Bu konuda kamu görevlileri açısından daha farklı bir durum ortaya çıkmaktadır. 01.10.2008 tarihinden önce, yani 5434 sayılı Emekli Sandığı Kanunu’na tabi olarak görev yapmaya başlamış olan kamu görevlilerinin kız çocukları, ister 01.10.2008 tarihinden ister önce, isterse de sonra doğmuş olsun, yaş şartına takılmaksızın sağlık hizmetinden faydalanabileceklerdir. Ancak Kanun’un yürürlüğe girişinden sonra kamu görevlisi olarak işe başlayan, yani 4/c statüsünde değerlendirilen kişilerin kız çocukları ise doğum tarihleri ne olursa olsun erkek çocukları gibi değerlendirilecek ve eğitim durumuna göre en fazla 25 yaşın bitimi ile sağlık hak sahipliği kaybolacaktır. Görüldüğü üzere 01.10.2008 tarihi kız çocuklarının hakkı elde etmesi açısından son derece önemlidir.

2.3. Genel Sağlık Sigortalısının Erkek Çocukları

Kız çocuklarının aksine erkek çocuklarının durumu gerek Kanun öncesi, gerekse de Kanun sonrasında bir değişiklik arz etmemektedir. Buna göre erkek çocukları sigortalı olarak çalışmamak, isteğe bağlı sigortalı olmamak, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir ve aylık almamak ve evlenmemek şartıyla; 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 3308 sayılı Mesleki Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde mesleki eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yükseköğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış olması durumunda anne ve babası üzerinden sağlık hizmetinden faydalanabilecektir. Bu kişilere sağlık hizmetinin verilmesini sağlayan anne ve babalarının çalışırken emekli olmaları ve kendilerine aylık bağlanması, durumu değiştirmeyecektir.

2.4. Genel Sağlık Sigortalısının Malul Çocukları

Bakmakla yükümlü olunan kişiler açısından sağlık hizmetinden en fazla faydalanabilme imkânı malul çocuklar için düzenlenmiştir. Genel sağlık sigortalısı olan kişilerin sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan, yaşına bakılmaksızın malul olduğu Kurum Sağlık Kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları, herhangi bir yaşa bağlı olmaksızın bakmakla yükümlü olunan kişi statüsünde değerlendirilecek ve kendilerine anne babaları üzerinden sağlık hizmeti sağlanacaktır.

Malul olarak kabul edilen çocuklar, durumlarında herhangi bir değişiklik oluncaya kadar sağlık hizmetinden faydalanabilirler. Bu kişilerin uzun vadeli sigorta kolları kapsamında zorunlu olarak sigortalı sayılmaları, isteğe bağlı sigortalı olmaları, 2022 sayılı Kanuna göre bağlanmış aylıklar dahil gelir ve/veya aylık almaları veya evlenmeleri durum değişikliği olarak değerlendirilmektedir. Ancak durum değişikliği hallerinin sona ermesi veya sonradan malullük durumunda değişiklik olması halinde ise sağlık hizmet sunucuları tarafından verilen raporlarının Kurum Sağlık Kurulunca onaylanması şartıyla, genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu malul çocuğu olarak tekrar sağlık hizmetlerinden faydalandırılmaları mümkün olacaktır.

2.5. Genel Sağlık Sigortalısının Anne Babası

Genel sağlık sigortalısının anne ve babasının da belirli koşulları sağlamaları halinde kendileri üzerinden sağlık hizmeti alabilmeleri mümkündür. Buna göre genel sağlık sigortalısının her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirler toplamının aile içindeki kişi başına düşen miktarı, yürürlükte bulunan asgari ücretten asgari geçim indirimi düşüldükten sonraki net tutarından daha az olan ana ve babası, talep etmeleri halinde çocukları üzerinden sağlık hizmeti alabilirler.

Görüldüğü üzere diğer kişilerden farklı olarak anne ve babanın çocuklar üzerinden sağlık hizmetinden faydalanabilmesi için gelir şartı öngörülmüştür. Burada anne ve babanın bir tanesi veya her ikisi de gelir elde ediyor olabilir. Bu durumda gelirler toplanarak aile fertlerinin sayısına bölünecek ve çıkan miktarın, asgari ücretten asgari geçim indirimi düşüldükten sonra kalan net tutardan az olması halinde kendileri bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında sağlık hizmetinden faydalanabileceklerdir. Burada anne ve baba için uzun vadeli sigorta kollarında tabi olma gibi kısıtlayıcı bir durum oluşturulmamış ve gelirin her türlü kazanç ve irattan elde edilebileceği belirtilmiştir. Bu sebeple sadece kira geliri elde eden kişiler dahi, zikredilen gelir düzeyinin üzerinde gelir elde ediyorlarsa, anne baba olarak bakmakla yükümlü olunan kişi statüsünde değerlendirilemeyecektir.

3. Bakmakla Yükümlü Olunan Kişilere İstisna Teşkil Eden Haller

Aşağıda belirtilen kişiler, yukarıdaki şartlara haiz olsalar dahi bakmakla yükümlü olunan kişiler statüsünde değerlendirilemezler ve kendilerine bu kategoride sağlık hizmeti sağlanmaz. Bu kişiler;

a- Okulları tarafından sürekli sağlık yardımı yapılanlar,
b- Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,
c- Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular,
d-Genel sağlık sigortalısının yabancı uyruklu yakınlarından oturma izni almamış olanlar,
e- Kendi çalışmaları nedeniyle gelir ve aylık alanlar hariç Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi gereğince hak sahibi olarak gelir ve aylık alanların eş, çocuk, anne ve babası,
f- Bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık yardımlarından yararlananların eş, çocuk, anne ve babası, olarak sayılmaktadır.

Görüleceği üzere bu kişilerin bir kısmı farklı statüde değerlendirilmek ve finansmanı farklı Kurumlar tarafından sağlanmak sureti ile sağlık hizmeti almaktadırlar. Diğer kişiler de genel olarak kendileri prim ödemek sureti ile sağlık sigortasından faydalanabilirler. Dolayısı ile Kanun koyucu bu kişilere bir anlamda karşılıksız ve ayrıca bir prim almaksızın sağlık hizmeti vermeyi hakkaniyete uygun bulmamıştır.

4. Konu ile İlgili Diğer Hususlar

Konu ile ilgili ana değerlendirmeler yukarıda yapılmış olmakla birlikte; bazı istisna teşkil eden durumlar da bulunmaktadır. Bu durumlarda kişilerin bakmakla yükümlü olunan kişi sayılıp sayılmayacakları konusunda bir tereddüt olması muhtemeldir. Bu konuda özellikle kamu görevlisi olarak görev yapan kişiler ile ilgili değişik hususlar ortaya çıkmaktadır.

Bazı hallerde kamu görevlileri, daimi ve uzun süreli olarak yurtdışı görevlere gidebilmektedirler. Kamu idarelerinde Kanun’un 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı olanlardan, daimi olarak altı aydan fazla süreyle yurt dışında görevlendirilenlerin yurtdışında birlikte yaşadıkları eşlerinin aylıksız izinli olması veya aylıksız izin süresini borçlanması, gelir veya aylık alması, çocuklar için yetim aylığı bağlanmış olması, bakmakla yükümlü olunan aile ferdi sıfatını ortadan kaldırmayacaktır.

Kamu görevlileri ile ilgili bir durum da zorunlu askerlik hizmetidir. 15/01/2010 tarihinden sonra devralınan 4/1-c kapsamındaki sigortalıların (Kamu görevlilerinin) muvazzaf askerlik süresince ilgili kanunları gereğince ücretsiz izinli sayıldıklarından, bu sürede kendileri hariç bakmakla yükümlü olduğu kişiler genel sağlık sigortası yardımlarından faydalanabilecektir. Dolayısı ile zorunlu askerlik hizmetinde bulunan kamu görevlilerinin aile fertleri sağlık hizmeti açısından mağdur olmayacaklardır.

Bir mazeret sebebi ile ücretsiz izne çıkılması, kamu görevlilerinin çalışmalarını sekteye uğratan bir başka husustur. Kanun’un yürürlük tarihinden sonra 4/1-c kapsamında ilk defa sigortalı olanlardan, ilgili Kanunları gereği mazereti nedeniyle ücretsiz izinli sayılanların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, bir yılı geçmemek üzere genel sağlık sigortası yardımlarından faydalanabilecektir. Ancak yukarıda da belirtildiği üzere muvazzaf askerlik nedeniyle izinli sayılan sigortalıların bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bu süre aranmayacaktır.

Bilindiği üzere 4/b sigortalılarının kendilerinin ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık hizmetinden faydalanabilmeleri ancak, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun olmaması koşuluna bağlanmıştır. Bu kişilerin 60 günden fazla borcu olmaları durumunda ise ne kendileri, ne de 18 yaş altı hariç olmak üzere bakmakla yükümlü oldukları kişiler sağlık hizmetinden faydalanamayacaklardır. Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlardan; 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcu bulunan ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirme talebi bulunmayan sigortalıların, 18 yaş altı çocukları hariç olmak üzere bakmakla yükümlü olduğu kişilerin talepte bulunmaları halinde, bu kişiler Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılacak ve sağlık hizmetlerinden yararlandırılacaktır. Ancak 4/b sigortalısının borcunu ödemesi, tecil ve taksitlendirmeden yararlanması halinde ise; bu kişilerin tekrar bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatı ile sağlık hizmetinden faydalanabilmesi mümkün olabilecektir.

Önceki bölümlerde zikredildiği üzere, eğer bir kişi zorunlu sigortalı olarak çalışıyor ise, bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında değerlendirilemeyecektir. Bunun haricinde kendisi genel sağlık sigortalısı olarak kabul edilmiş ise yine bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında değerlendirilemeyecektir. Bu bağlamda Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde sayılan zorunlu sigortalılar, sigortalılıklarının sona erdiği tarihten sonraki 11 inci günden, diğer bentlerde sayılan genel sağlık sigortalıları ise genel sağlık sigortalılığının sona erdiği tarihten itibaren bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık yardımlarından yararlanabileceklerdir. Dolayısı ile genel sağlık sigortalısı olma hakkının kaybı halinde diğer şartlar uygunsa bakmakla yükümlü olunan kişi olabilme konusunda bir tereddüt bulunmamaktadır.

Bazı çocukların ana ya da babasının her ikisinin de genel sağlık sigortalısı olması durumu mümkündür. Bu durumda kişilerin bakmakla yükümlü oldukları çocukları için yazılı müracaatları halinde, birisinin üzerinden sağlık hak sahipliği oluşturulacaktır. Ana ve babası boşanmış çocukların genel sağlık sigortası kapsamındaki hakları mahkeme kararı ile velayet hakkı verilmiş olan genel sağlık sigortalısı ana ya da baba üzerinden sağlanacaktır. Velayet hakkı verilmeyen kişinin üzerinden de sağlık hizmeti verilmesi, ana ya da babasının Kuruma vereceği yazılı müracaat ile sağlanabilir. Görüleceği üzere çocuklar her iki durumda da hem anne hem de baba üzerinden sağlık hizmetine hak kazanabilirler.

Sonuç ve Değerlendirmeler

Sağlık hakkı geciktirilmesi mümkün olmayan ve ihtiyaç duyulduğunda derhal elde edilmesi gerekli olan bir haktır. Bu hak aynı zamanda ciddi bir mali yükümlülüğü de beraberinde getirmektedir. Bu sebeple kişilerin pek çok zaman finansal anlamda bu hakkı kendi başlarına elde etmesi mümkün olmamaktadır. Bu sebeple sigortalı olarak çalışan, isteğe bağlı sigortalı olan, Kurum’dan gelir ve aylık alan ve diğer bazı bir takım şartlara haiz olması nedeniyle genel sağlık sigortalısı olarak kabul edilen kişiler, sağlık hizmetinden faydalanabilmektedirler. Ancak bu kişilerin bireysel olarak sağlık hizmetinden faydalanabilmesi sağlık hakkının yerine getirilmesi için yeterli değildir. Bu sebeple bakmakla yükümlü olunan kişi kavramı ortaya çıkmış ve genel sağlık sigortalılarının bakmakla yükümlü oldukları kişiler olarak değerlendirilen kız çocukları, erkek çocukları, malul çocukları, eşleri ve anne babaları, belirli şartlara haiz olmaları durumunda sağlık hizmetinden faydalanma hakkına sahip olmuşlardır. Yine bazı istisnai durumlar belirlenmiş ve bu durumlarda da bir kısım kişilerin bakmakla yükümlü olunan kişi sayılamayacakları öngörülmüştür. Bu çalışmada, bakmakla yükümlü olunan kişiler ve bu kişilere ilişkin şartlar incelenmiştir. Bakmakla yükümlü olunan kişilerin ayrıca bir sağlık primi ödemedikleri ve bu sebeple SGK açısından finansal bir yükümlülüğe yol açtığı dolayısı ile her hakta olduğu gibi bu hakkında aktüeryal bir karşılığı olduğunun unutulmaması gerekmektedir.

 

 

03 Ocak 2014

Oğuz MÜLAYİM*
SGK Müfettişi

 

 

Hiç yorum yok: