12 Nisan 2013 Cuma

SGK Genelgesi_10042013_2013-20 6385 sayılı Kanun Uygulamaları, Emzirme Ödeneği ile Diğer uygulamalar

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü

 

Sayı : 71256087–1093– 447 08/04/2013

Konu : 6385 sayılı Kanun Uygulamaları, Emzirme Ödeneği ile Diğer uygulamalar

 

G E N E L G E - 2013/ 20

 

19/1/2013 tarihli ve 28533 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 6385 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanunun 7 nci maddesi ile 5510 sayılı Kanunun 67 nci maddesinin dördüncü fıkrasına cümle, 12 nci maddesi ile de 5510 sayılı Kanuna geçici 45 inci madde eklenmiştir.

Yapılan değişikliğe ve eklenen geçici maddeye göre öğrenciler ile ilgili olarak;

“Ayrıca, lise ve dengi öğrenim görülmesi sebebiyle bakmakla yükümlü olunan kişi veya hak sahibi sıfatıyla sağlık hizmetinden yararlandırılan çocuklar, 20 yaşını dolduracakları tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini bitirmelerini izleyen tarihten itibaren 120 gün süreyle aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam ederler.” hükmü,

Kurum tarafından yapılan yersiz sağlık giderleri ile ilgili olarak ise;

“Bu Kanuna göre genel sağlık sigortalısı ya da bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamına girmekle birlikte, asli olarak hak etmediği bir kapsamda sağlık hizmeti alanlara 31/1/2012 tarihine kadar verilen sağlık hizmetlerine ilişkin Kurumca tahakkuk ettirilmiş veya ettirilecek borçlar, varsa ilgililerin bu nedenle açtıkları davadan vazgeçmeleri halinde tahsil edilmez. Bu borçlara ilişkin açılmış olan dava ve icra takiplerinden Kurumca vazgeçilir.”

Hükümleri getirilmiştir.

Yapılan düzenlemeye göre yapılacak uygulamalar ile emzirme ödeneği ve sağlık aktivasyon mevzuatı uygulamalarında karşılaşılan sorunların giderilmesi ile ilgili hususlar aşağıda açıklanmıştır.

1. 120 GÜNÜN UYGULANMASI İLE İLGİLİ YAPILACAK İŞLEMLER

Kanun maddesinde yapılan değişikliğe göre genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi durumunda olan öğrenci çocuklar veya hak sahibi olarak ölüm gelir/aylığı alan öğrenci çocuklardan lise ve dengi okullarda öğrenim görenlerin, bu öğrenimlerini bitirmelerini izleyen tarihten itibaren herhangi bir yükseköğrenim kurumuna kayıtlı olup olmadığına bakılmaksızın 120 gün daha Kurum sağlık hizmetlerinden faydalandırılması gerekmektedir.

1.1. Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Lise ve Dengi Okullarda Öğrenim Gören Çocuklar

Getirilen yeni düzenleme 1/6/2012 tarihinden itibaren yürürlüğe girdiğinden mezuniyet tarihi 2012 Haziran ayı olan öğrenciler mezuniyet tarihinden itibaren 120 gün daha bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında değerlendirilecektir. Bu kapsamdaki genel sağlık sigortalısının müracaatı ya da ünitece tespit edilmesi halinde resen sağlık hak sahiplikleri yeniden uzatılacaktır.

Örnek 1: Lise veya dengi bir okulda öğrenim gören ve 28/2/2012 tarihinde 18 yaşını dolduran öğrencinin 30/6/2012 tarihinde mezun olması nedeniyle, sağlık hizmetinden son yararlandırılma tarihi olan 30/6/2012 tarihine 120 gün ilave edilerek SPAS süreli kayıt giriş ekranında yer alan bitiş tarihi 28/10/2012 olarak güncellenecektir.

Örnek 2: Lise veya dengi öğrenimden 30/6/2012 tarihinde mezun olan ve 17/8/2012 tarihinde 18 yaşını dolduran ve 17/8/2012 tarihinde sağlık yardımları sistem tarafından durdurulan öğrencinin SPAS süreli kayıt giriş ekranına sağlık hizmetinden son yararlandırılma tarihi olan mezuniyet tarihine 120 gün ilave edilerek 28/10/2012 olarak güncellenecektir.

Örnek 3: Lise veya dengi bir okulda öğrenim gören ve 30/6/2012 tarihinde mezun olan, aynı zamanda 20 yaşını 31/8/2012 tarihinde dolduran öğrencinin SPAS süreli kayıt giriş ekranında yararlanma süresi 31/8/2012 olarak güncellenecektir.

Ayrıca, lise veya dengi okullarda öğrenim gören öğrencilerden, çeşitli nedenlerle okuduğu okuldan mezun olamayanların, süreli kayıt ekranındaki bitiş tarihi mezun olduğu tarihten itibaren 120 gün ilave edilerek güncellenecektir.

Örnek 4: Lise veya dengi bir okulda öğrenim gören, 28/2/2012 tarihinde 18 yaşını dolduran ve Haziran döneminde mezun olamadığı için bütünleme sınavı nedeniyle 31/8/2012 tarihinde mezun olan bir öğrencinin sağlık hizmetinden yararlandırılma tarihi öğrenciliğinin sona erdiği 31/8/2012 tarihinden itibaren SPAS uygulamasında süreli kayıt ekranındaki bitiş tarihine 120 gün daha ilave edilerek 29/12/2012 olarak güncellenecektir.

Diğer taraftan; yapılan düzenleme ile lise veya dengi bir okulda öğrenim gören ve 18 yaşını dolduran öğrencilerin sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine müracaatı üzerine daha önceden öğrenim gördükleri okullarından aldıkları ve Kuruma ibraz ettikleri Eylül 2012 - Haziran 2013 öğrenim dönemine ait öğrenci belgelerine göre SPAS uygulamasında süreli kayıt giriş ekranında yer alan öğrenim döneminin sona erdiğini belirten tarihe 120 gün daha ilave edilerek bitiş tarihi yeniden güncellenecek ve 120 gün daha sağlık hizmetlerinden yararlandırılması sağlanacaktır.

Örnek 1: Öğrencinin getirdiği belgedeki öğrenim sona erme tarihi 20/6/2013 olması halinde SPAS Süreli Kayıt Giriş Ekranında bu tarihe 120 gün ilave edilerek sağlık hizmetlerinden yararlanacağı son tarih olarak 18/10/2013 tarihi yazılacaktır.

Örnek 2: Lise veya dengi öğrenimden 30/6/2013 tarihinde mezun olan ve 25/7/2013 tarihinde 18 yaşını dolduran ve 25/7/2013 tarihinde sağlık yardımları sistem tarafından durdurulan öğrencinin SPAS Süreli Kayıt Giriş Ekranında yer alan bitiş tarihi mezuniyet tarihinden itibaren 120 gün ilave edilerek 28/10/2013 olarak güncellenecektir.

Örnek 3: Lise veya dengi öğrenim gören okuduğu okuldan 30/6/2013 tarihinde mezun olan ve 18/6/2013 tarihinde 20 yaşını dolduran öğrencinin, SPAS Süreli Kayıt Giriş Ekranında provizyonu 30/06/2013 tarihinde sona eren öğrencinin sağlık hizmetinden yararlanma süresi 18/6/2013 tarihinde sona erecektir.

Örnek 4: Lise veya dengi öğrenimden 30/6/2012 tarihinde mezun olan ve 17/5/2013 tarihinde 18 yaşını dolduran öğrencinin sağlık hizmetinden yararlanma tarihi 18 yaşınının dolacağı 17/5/2013 itibariyle sona erecektir.

1.2. Hak Sahibi Olarak Ölüm Gelir/Aylığı Alan Lise ve Dengi Öğrenim Gören Çocuklar 6385 sayılı Kanunla 5510 sayılı Kanunun 67 nci maddesinin dördüncü fıkrasına eklenen cümleye göre, hak sahibi sıfatıyla sağlık hizmetlerinden yararlandırılan çocuklar, 20 yaşını dolduracakları tarihi aşmamak kaydıyla bu öğrenimlerini bitirmelerini izleyen tarihten itibaren 120 gün süreyle aynı kapsamda sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam edeceklerdir. Söz konusu düzenleme 1/6/2012 tarihi itibariyle yürürlüğe girdiğinden, bu tarihten itibaren lise ve dengi öğrenim gören aynı zamanda hak sahibi olarak ölüm gelir/aylığı alan hak sahibi çocuklar, mezuniyet tarihlerinden itibaren 120 gün süreyle daha ölüm gelir/aylığı aldıkları kapsamda sağlık hizmetlerinden faydalanacaklardır.

5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılardan dolayı ölüm gelir/aylığı alan, lise ve dengi öğrenim gören erkek çocukların ödemeler sisteminde kayıtlı mezuniyet tarihlerinde aylıkları durdurulacak ve mezuniyet tarihlerinden itibaren 120 gün süreyle sağlık yardımlarından yararlandırılmaları amacıyla SPAS sistemine tescil kaydı bildirilecektir. Ancak 120 günlük süre içerisinde 20 yaşın doldurulması durumunda, yaşın doldurulduğu tarih itibariyle sağlık yardımı durdurulacaktır.

Örnek 1: 4/1-(b) kapsamında ölen sigortalıdan dolayı ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuğun mezuniyet tarihi sistemde 25/6/2013 olarak kayıtlıdır. Hak sahibi çocuk için 2013/Haziran ayında mezuniyet tarihi olan 25/6/2013 tarihine 120 gün daha ilave edilmek suretiyle bulunan 23/10/2013 tarihi SPAS sistemine tescil kaydı bildirilerek, çocuğun bu tarihe kadar sağlık yardımlarından yararlandırılması SPAS sistemi tarafından otomatik olarak sağlanacaktır.

Örnek 2: 4/1-(a) kapsamında ölen sigortalıdan dolayı ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuğun mezuniyet tarihi sistemde 17/6/2014 olarak kayıtlı olup, çocuk 20 yaşını 20/9/2014 tarihinde doldurmaktadır. Bu durumda, çocuğun mezuniyet tarihi olan 17/6/2014 tarihinde aylığı durdurulacak ve bu tarihe 120 gün ilave edilmek suretiyle 15/10/2014 tarihine kadar sağlık yardımlarından yararlanması için SPAS sistemine kayıt atılacaktır. Ancak, hak sahibi çocuğun 20 yaş kontrolünün de yapılması gerektiğinden ve çocuk 20/9/2014 tarihinde 20 yaşını dolduracağından, SPAS sisteminde atılan tarih 20 yaşını doldurduğu 20/9/2014 tarihi olacaktır.

Örnek 3: 4/1-(a) kapsamında ölen sigortalıdan dolayı ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuk lise öğrenimini 17 yaşında bitirmiştir. Erkek çocuklara 18 yaşına kadar öğrenim durumlarına bakılmaksızın ölüm aylığı ödeneceğinden, çocuk 18 yaşına kadar sağlık yardımlarından yararlanmaya devam edecektir.

Örnek 4: 4/1-(b) kapsamında ölen sigortalıdan dolayı ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuk lise öğrenimine devam ederken 18 yaşını doldurması nedeniyle aylığı kesilmiş ve çocuk 18 yaşını doldurmasını takiben 2 ay sonra mezun olmuştur. Hak sahibi çocuğun aylıklarının 18 yaştan kesilmesini müteakip yeniden tahsis talebinde bulunmaması ve ölüm aylığının bağlanmaması durumunda SPAS sistemine herhangi bir kayıt atılması söz konusu olmayacağından sağlık yardımları kesilecektir.

Örnek 5: Örnek 4’te belirtilen çocuğun aylığının 18 yaştan kesilmesi nedeniyle tahsis talebinde bulunması halinde aylığı kesildiği tarih itibariyle yeniden bağlanacak ve liseyi 2 ay sonra bitireceğinden, aylığı bu tarih itibariyle yeniden kesilecek ve SPAS sistemine mezun olduğu tarihe 120 gün ilave edilerek bulunan tarihe kadar sağlık yardımlarının devam etmesi için kayıt atılacaktır.

Örnek 6: Annesinden dolayı 4/1-(a) kapsamında ölüm aylığı alan hak sahibi erkek çocuk 26/6/2012 tarihinde liseden mezun olmuş ve aylığı aynı tarih itibariyle kesilmiştir. Çocuk yüksek öğrenime devam etmemiş ve mezun dolduğu tarihten sonra 3 ay içerisinde tarafına genel sağlık sigortasından borç tahakkuk ettirilmiştir. 4/1-(a) ödemeler sisteminden bu çocuk için SPAS sistemine mezuniyet tarihi olan 26/6/2012 tarihine 120 gün ilave edilmek suretiyle 24/10/2012 tarihine kadar genel sağlık sigortasından yararlanması için kayıt atılacaktır.

Örnek 7: 4/1-(b) kapsamında ölüm geliri alan hak sahibi çocuk 27/6/2012 tarihinde mezun olmuş ve aylığı kesilmiştir. Çocuk 2012/Eylül ayında üniversiteyi kazanmış ve tekrar aylığının bağlanması için müracaat etmiş ancak aylığının kesildiği dönemde adına genel sağlık sigortasından borç tahakkuk ettirilmiştir. Bu durumda 4/1-(b) ödemeler sisteminden bu çocuk için SPAS sistemine mezuniyet tarihi olan 27/6/2012 tarihine 120 gün ilave edilmek suretiyle 25/10/2012 tarihine kadar genel sağlık sigortasından yararlanması için kayıt atılacaktır.

4/1-(c) kapsamındaki hak sahibi olan çocuklar için, söz konusu tahsis ekranlarında 1/6/2012 tarihinden itibaren yukarıda belirtilen usul ve esaslar dâhilinde sistem tarafından sağlık hizmetlerinden yararlandırılması amacıyla gerekli düzenlenme yapılacaktır.

2-YERSİZ ÖDEMELERLE İLGİLİ YAPILACAK İŞLEMLER

31/1/2012 tarihinden önce 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesi ile diğer maddelerine göre genel sağlık sigortalısı sayılanlardan, gerek borçlu olması nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamadığı, gerek Kuruma gerekli bilgi ve belgelerle zamanında başvuru yapılmadığı için, gerekse Kurum iş ve işlemlerinden kaynaklanan nedenlerle hak etmediği halde eşi, çocukları veya anne veya babası üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi olarak sağlık yardımlarından yararlananlara veya hak etmediği halde bakmakla yükümlü olunan kişi kapsamında yersiz olarak verilen sağlık hizmetlerine ilişkin Kurumca tahakkuk ettirilmiş veya tahakkuk ettirilecek borçları istenmeyecektir.

Ayrıca, Kanunun geçici 12 nci maddesi gereğince 31/1/2012 tarihinden önce devir işlemi yapılarak genel sağlık sigortası kapsamına alınanların devir tarihlerinden önceki dönemde hak etmediği halde Kurumumuzdan bakmakla yükümlü olunan kişi olarak almış oldukları yersiz tedavi giderlerine ilişkin Kurumca tahakkuk ettirilmiş veya tahakkuk ettirilecek borçları da istenmeyecektir.

6385 sayılı Kanunun yürürlük tarihi olan 19/1/2013 tarihinden önce bu konuda tahakkuk etmiş ve ilgililerden tahsil edilmiş olan tutarlar, ilgililere iade edilmeyecektir.

Söz konusu borçlara ilişkin sigortalılarca dava açılmış ise bu kişilerin de açtıkları davalardan vazgeçmeleri halinde bu kimselere ait borçlar da istenmeyecektir.

Bu kimseler tarafından Kurum aleyhine açmış oldukları davalardan vazgeçtiklerini başvurdukları mahkemeden alacakları “feragat nedeniyle davanın reddine” dair kararın dilekçe ekinde Kuruma verilmesi gerekmektedir.

Ayrıca bu borçlara ilişkin Kurumca sigortalılar hakkında açılmış olan davalar ile başlatılan icra takiplerinden vazgeçilecektir.

Ancak, sahte olduğu Kurumca yada mahkeme tarafından tespit edilen sigortalı hizmetleri veya bu hizmetlere göre gelir/aylık bağlananlardan aylıkları iptal edilen genel sağlık sigortalıları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin Kurumca tespit edilen yersiz sağlık giderleri 6385 sayılı Kanunun geçici 45 inci maddesi kapsamında değerlendirilmeyecektir.

Diğer taraftan tahsil edilmeyecek alacaklara ilişkin 9/2/2007 tarihli ve 2007/11 ile 9/1/2009 tarihli ve 2009/6 sayılı Kurum genelge hükümleri söz konusu dönemler için uygulanmaya devam edecektir.

3. EMZİRME ÖDENEĞİ İŞLEMLERİ

Bilindiği üzere, 5510 sayılı Kanunun 16 ncı maddesine göre, sigortalı kadına veya sigortalı olmayan karısının doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamında kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadına veya gelir aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşinin doğum yapması nedeniyle gelir aylık alan erkeğe diğer koşulların yerine getirilmesi koşuluyla emzirme ödeneği ödenmektedir.

Tüm sigorta kollarına tabi olan ve emzirme ödeneği verilmesi için aranan diğer şartları yerine getiren erkek sigortalının; isteğe bağlı sigorta, 2925 sayılı Kanun, 5510 sayılı Kanunun Ek 5 ve Ek 6 ncı madde kapsamında sigortalı sayılan eşlerin doğum yapması durumunda emzirme ödeneği verilip verilmeyeceği hususunda tereddütler yaşandığı tespit edilmiştir.

Uygulamada birlikteliğin sağlanması bakımından, emzirme ödeneği verilmesi için aranan şartları yerine getiren erkeğin; isteğe bağlı sigorta, 2925 sayılı Kanun, 5510 sayılı Kanunun ek 5 inci veya ek 6 ncı maddeleri kapsamında sigortalı olması nedeniyle haklarında analık sigortası hükümleri uygulanmayan karısının doğum yapması halinde sigortalı erkeğe emzirme ödeneği verilecektir.

4. DİĞER HUSUSLAR

Genel sağlık sigortalıları ve bakmakla bakmakla yükümlü olduğu kişilerin genel sağlık sigortasından yararlanmaları konusunda tereddüt edilen diğer hususlar aşağıda açıklanmıştır.

1- Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden yararlanan baba ya da anneden birisinin genel sağlık sigortalısı olması halinde; 30 gün beklemeden sağlık hizmetlerinden yararlandığı gibi bu kimsenin eşinin de yeni genel sağlık sigortalısı olan eşi üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi olarak,

2- Genel sağlık sigortalısının borcu nedeniyle sağlık hizmetlerinden yararlanamayan bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, her hangi bir kapsamda genel sağlık sigortalısı olması durumunda yeni genel sağlık sigortalılığı kapsamında;

Kanunun 67 nci maddesinin ikinci fıkrasında belirtilen 30 günlük süre şartı beklenmeden sağlık hizmetlerinden yararlanmaları sağlanacaktır.

Bilgi edinilmesini ve gereğinin buna göre yapılmasını rica ederim.

 

Yadigâr GÖKALP İLHAN

Kurum Başkanı

 

Hiç yorum yok: